La Fibrosis Quística, enfermedad pulmonar hereditaria fatal que ocurre en 1 de cada 2.000 nacimientos vivos, es la enfermedad genética letal más común entre la población blanca. Fue descrita como entidad clínica definida en 1936, y se pensó que existía un factor inhibidor en el suero que llevaba a impedir el movimiento ciliar y el trasnporte de sodio (Na) en varios sistemas del cuerpo. El gene de la Fibrosis Quística se identificó a mediados de la década de los 80 y desde entonces se ha venido trabajando en la posibilidad del manejo genético de la enfermedad.
INCIDENCIA:
Hoy en día existen más de 3.000 personas afectadas por Fibrosis Quística, gracias a que se ha logrado un notable aumento de la sobrevida de estos enfermos con antibióticos y manejo nutricional. El promedio de vida se ha aumentado de menos de 1 años en 1940 a más de 29 años en la actualidad.
La mayoría de la morbilidad y mortaldiad de la Fibrosis Quística es producida por la enfermedad pulmonar, que es de carácter progresivo. La infección bronquial se produce por el defecto en el movimiento de las cilias, lo cual lleva a inflamación, hipersecreción de moco, obstrucción bronquial, infecciones recurrentes, deterioro en el intercambio de gases con hipoxemia, deterioro gradual de la función pulmonar, daño de la pared bronquial, bronquiectasias, hipertensión pulmonar, y con pulmonale. Posteriormente vienen la falla respiratoria y la muerte.
La queja más frecuente de estos enfermos es la tos crónica, pero pueden encontrarse sinusitis crónica, asma y pólipos nasales. Las exacerbaciones se caracterizan por aumento de la tos y de la expectoración purulenta, frecuentemente con estrías de sangre, pérdida de apetito y peso, sibilancias y fiebre. A medida que la enfermedad progresa hay aumento en la disnea. Ocasionalmente los síntomas no respiratorios como infertilidad, azzospermia, obstrucción intestinal, cirrosis biliar, intususcepción o pancreatitis idiopática en adultos.
FISIOPATOLOGIA:
La enfermedad se transmite genéticamente en forma autosómica recesiva, con incidencia entre 1:620 a 1:90.000 nacidos vivos. La frecuencia de portadores es del 3 al 4%.
Las secreciones bronquiales viscosas y gruesas y la concentración excesiva de sal en el sudor son las manifestaciones clínicas más prominentes de la Fibrosis Quística. Las evidencias más recientes indican que el factor fisiológico inicial en su patogénesis es un defecto en la conductancia del ion cloro (Cl) a través de los canales de Cl de las células epiteliales por una falla en la respuesta de dichos canales a AMP cíclico, lo cual podría explicar esas dos manifestaciones clínicas. En cerca de 70% de los casos el proceso bioquímico parece iniciarse con un producto proteico anormal secundario a un error en el Locus F508 en el gene de la Fibrosis Quística. Esta proteína, conocida como Regulador de Conductaria Transmembrana, compromete tanto la vía de conducción del cloro como el regulador del canal que transmite la activación de la conductaria del cloro por medio de una protein kinasa A (PKA), tiene función definida como canal del cloro, e interfiere con la permeabilidad normal del mismo atrapándolo dentro de la célula, con un exceso de reabsorción concomitante de iones de sodio.
En las células epiteliales de las vías aéreas, la concentración anormal de Na y Cl parece extraer agua de la vía aérea hacia el interior de la célula, produciendo un moco viscoso y espeso donde las bacterias quedan atrapadas llevando a infecciones recurrentes con daño de la pared bronquial. Esta baja permeabilidad para el ion Cl ocurre también en las células de las glándulas sudoríparas, en la mucosa nasal, en el tejido pancreático y en todos los demás tejidos afectados por la Fibrosis Quística.
La principal causa de morbilidad y mortalidad en esta enfermedad es la complicacón respiratoria secundaria a la infección pulmonar por pseudomona aeruginosa y otras cepas de pseudomona que llevan a la formación de bronquitis, bronquiolitis y bronquiectasias. La pared bronquial y el parénquima pulmonar se ven afectados directamente por las elastasas producidas por las bacterias y por los neutrófilos, así como por los peróxidos, H2O2 y ácidos hipocloroso producidos por estas células de defensa. La respuesta inmune en los pacientes con Fibrosis Quística parece ser exagerada , llevando a una disfunción pulmonar progresiva por severo daño tisular. En varios estudios se han documentado además Complejos Inmunes Circulantes en estos pacientes, existiendo una relación entre elevados niveles de los Complejos Inmunes Circulantes con disfunción pulmonar y mal pronóstico.
CUADRO CLINICO:
Las exacerbaciones pulmonares de la Fibrosis Quística se caracterizan por aumento de la tos, expectoración y frecuencia respiratorio, asociado a otros signos de deterioro clínico como fatiga y malestar, aumento de roncus y estertores a la ausculturación, pérdida de peso, fiebre baja y a veces infiltrados nuevos en las radiografías del tórax.
DIAGNOSTICO:
El método de ionoforesis (medición de electrolitos en sudor) de Gibson y Cook permite la identificación de los pacientes con Fibrosis Quística, especialmente en el grupo de edad pediátrico. El 98% de los pacientes con Fibrosis Quística tienen concentración de CI en su sudor mayor de 60 mEq/l. En el grupo de adultos, aunque la concentración de CI en su sudor tiende a ser mayor con ale dad, este estudio continúa siendo de gran utilidad, a pesar de la sobreposición con un porcentaje de pacientes normales. Los criterios mayores para el diagnóstico son enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia pancreática y elevada concentración de CI en el sudor.
Los gases arteriales demuestran hipoxemia y acidosis respiratoria crónica en los casos avanzados.
Las radiografías del tórax clásicamente demuestran bronquiectasias con marcas intertisciales y reticulares, atrapamiento de aire y adenopatías hiliares. En ocasiones se encuentran imágenes de nódulos pulmonares que representan impactaciones de moco en áreas bronquíticas. En los adultos debe hacerse diagnóstico diferencial con Sacoidosis, Linfoma, Micosis. Tuberculosis, Síndrome de disquinesia ciliar, deficiencia de inmunoglobulinas, aspergilosis broncopulmonar alérgica y granuloma eosinófilo.
Las complicaciones pulmonares más frecuentes son atelectasias lobulares, hemoptisis, neumotórax y el cor pulmonare, secundario a la hipertensión pulmonar producida por el daño pulmonar, la hipoxemia crónica y la acidosis respiratoria.
TRATAMIENTO:
La terapia de la Fibrosis Quística consiste en: antibiótico, broncodilatadores, corticoides, terapia física del tórax, ejercicio, oxígeno, medidas nutricionales y transplante cardiopulmonar.
Antibióticos:
Los antibióticos intravenosos son en el momento de la droga de elección para el manejo de las exacerbaciones, y deben utilizarse de acuerdo a los resultados de los ciultivos de esputo. Puesto que la pseudomona aeruginosa es el patógeno más frecuente, los antibióticos seleccioandos a menudo son una combinación de penicilina semisintética, ceftazidime, aztreonam, piperazilina o ticarcilina asociados a aminoglucósidos como tobramicina, que tiene efecto sinérgico contra la P. aeruginosa in vitro, durante 2 a 3 semanas. La dosis óptima de aminoglucósidos debe graduarse de acuerdo al monitoreo de los niveles séricos de la droga tanto en el pico como en el valle. Otra posibilidad terapéutica es la administración diaria de ciprofloxacina oral y nebulización con aminoglucósido o colistina.
La mayoría de estos pacientes con exacerbación aguda requieren hospitalización para el manejo antibiótico intravenoso, aunque en sitios donde existen grupos y clínicas de Fibrosis Quística se ha logrado un nivel de educación que permite el manejo ambulatorio con la disminución consiguiente de hospitalizaciones e incapacidades por año.
El manejo profiláctico con antibióticos orales para evitar infecciones y mas daño pulmonar es un tema que continúa en controversia hasta el presente, pues no hay estudios que demuestren mejor relación costo/beneficio de la profilaxis contra el manejo de las exacerbaciones solamente. Los pacientes con enfermedad moderada a severa, con frecuentes exacerbaciones y colonización crónica con P. aeruginosa pueden beneficiarse de tratamiento con aminoglucósidos aerosolizados.
Broncodilatadores:
Los pacientes con Fibrosis Quística con hiperreactividad bronquial demostrada pueden beneficiarse de los medicamentos broncodilatadores durante el curso de su enfermedad, aunque esta forma de tratamiento permanece controvertido. b 2 agonistas inhalados y atropínicos parecen mejorar la función pulmonar en pacientes con hiperreactividad bronquial. Aproximadamente 25% de los pacientes con Fibrosis Quística tienen algún grado de espasmo bronquial inducido por el ejercicio.
Corticosteroides:
Las respuesta hiperinmune de los pacientes con Fibrosis Quística parece contribuir al daño pulmonar, por lo que la acción anti-inflamatoria de los corticosteroides puede ser benéfica. Sin embargo, la cantidad de estudios puede aleatorios controlados es escasa y no es posible en el momento recomendarlos como tratamiento convencional rutinario. Un estudio doble ciego (Auerbach HS, et al) demuestra ventajas significativas en un grupo de pacientes con Fibrosis Quística con respecto a peso, talla, función pulmonar y disminución en el número de hospitalizaciones, sin efectos colaterales secundarios. El pequeño número de pacientes estudiado y el tiempo corto de seguimiento impide su recomendación definitiva. En la actualidad, se recomienda esteroides en adultos con Fibrosis Quística que desarrollen Aspergilosis broncopulmonar alérgica, niños con severa bronquiolitis o pacientes con obstrucción bronquial severa que no responda con broncodilatadores. Los pacientes con espasmo bronquial inducido por el ejercicio se benefician de ciclos cortos o bajas dosis continuas de esteroides para aumentar el efecto terapéutico de los broncodilatadores inhalados.
sábado, 8 de noviembre de 2008
viernes, 7 de noviembre de 2008
transplante de pulmon
Los Trasplantes
Trasplante de Pulmón
¿Qué es un trasplante de pulmón?
Un transplante de pulmón es un procedimiento quirúrgico que se realiza para extirpar uno o ambos pulmones enfermos de un paciente y reemplazarlo por uno sano de otra persona. La mayoría de los pulmones que se trasplantan provienen de donantes de órganos fallecidos. Este tipo de trasplante se denomina trasplante cadavérico. Los adultos sanos y no fumadores compatibles pueden donar una parte (un lóbulo) de uno de sus pulmones. Este tipo de trasplante se denomina trasplante de donante vivo. Las personas que donan una parte de un pulmón pueden vivir vidas saludables con el tejido pulmonar remanente.
Varios tipos de procedimientos de trasplante de pulmón incluyen los trasplantes de pulmón único (trasplante de un pulmón); de pulmón doble, bilateral secuencial o bilateral único (trasplante de los dos pulmones), y simultáneo de pulmón y corazón (trasplante de ambos pulmones y del corazón tomados de un único donante). El tipo de procedimiento que se realiza depende de la afección del receptor.
¿Por qué se recomienda el trasplante de pulmón?
El trasplante de pulmón es una opción de tratamiento para niños y adultos jóvenes con fibrosis quística (su sigla en inglés es CF) severa, con enfermedad pulmonar en etapa terminal y otras enfermedades pulmonares crónicas. En niños, adolescentes y adultos jóvenes, la fibrosis quística es la enfermedad subyacente más común que puede requerir un trasplante de pulmón. Algunas de las otras enfermedades que pueden requerir la misma intervención en esta población incluyen las siguientes:
displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica (su sigla en inglés es CLD) (es un término general para problemas respiratorios a largo plazo en bebés prematuros, problemas que se presentan como consecuencia de lesiones pulmonares en bebés que deben utilizar un respirador mecánico y oxígeno para respirar)
hipertensión pulmonar (presión excesiva en las arterias de los pulmones)
enfermedad del corazón o defectos cardiacos que afectan los pulmones (pueden requerir un trasplante corazón-pulmón)
fibrosis pulmonar (cicatrización del pulmón)
Los trasplantes de pulmón ahora pueden realizarse a cualquier edad - desde recién nacidos hasta adultos. El médico de su hijo tratará con usted los criterios de selección de trasplante.
¿Cuántos niños en Estados Unidos necesitan un trasplante de pulmón?
Visite el sitio la Red Unida para Compartir órganos (United Network for Organ Sharing, en inglés UNOS) para obtener las estadísticas de los pacientes en lista de espera para recibir un trasplante de pulmón; y para conocer la cantidad de pacientes que recibieron un trasplante este año.
¿Cuál es el origen de los órganos trasplantados?
La mayoría de los pulmones que se trasplantan provienen de donantes de órganos fallecidos. Estas personas son adultos o niños cuyo estado de salud se considera crítico y que no lograrán sobrevivir debido a la enfermedad que los afecta. En el caso de un adulto, es probable que la persona haya aceptado donar sus órganos con anterioridad a enfermarse. Los padres o los cónyuges de un paciente terminal también tomar la decisión de donar los órganos de su ser querido. Un último punto a tener en cuenta es que los donantes pueden ser originarios de cualquier lugar de Estados Unidos. Este tipo de trasplante se denomina trasplante cadavérico.
¿Cómo se asignan los órganos para trasplante?
En Estados Unidos, la asociación responsable de la distribución de órganos para trasplantes es la Red Internacional de Distribución de órganos (UNOS). Esta entidad supervisa la asignación de diferentes tipos de trasplantes, entre los que se incluyen los trasplantes de hígado, de riñón, de páncreas, de corazón, de pulmón y de córnea.
La UNOS recibe información proveniente de hospitales y centros médicos de todo el país acerca de los adultos y los niños que necesitan un trasplante. El equipo médico que atiende a su hijo debe enviar los datos del niño a la UNOS y actualizarlos cada vez que se produzcan cambios en su estado clínico.
Una vez que la UNOS recibe los datos de los hospitales locales, las personas en espera de un trasplante de pulmón se colocan en la lista de espera y se les proporciona un código según su "estado".
Cuando se encuentra disponible un pulmón donado, una computadora busca los datos de todas las personas que se encuentran en la lista de espera para trasplante de pulmón y rechaza a aquéllos que no son compatibles con el órgano disponible. Se confecciona una lista nueva con los candidatos que cumplen con los requisitos y se considera para el trasplante a la persona en ella. Si por alguna razón se determina que esa persona no es un candidato adecuado, se considera a la siguiente en la lista y así sucesivamente. Algunos de los motivos por los cuales podría no considerarse apta a una persona para un trasplante y, por consiguiente, considerar a una que se encuentra más abajo en la lista, son el tamaño del órgano donado y la distancia geográfica entre el donante y el receptor.
¿Cómo ingresa mi hijo en la lista de espera para un pulmón nuevo?
Para determinar si es posible que su hijo forme parte de una lista de espera para recibir un trasplante, se debe llevar a cabo una amplia evaluación, la cual incluye los siguientes exámenes:
análisis de sangre
exámenes de diagnóstico
evaluación psicológica y social del niño (si tiene la edad suficiente para ello) y de la familia
Se realizan pruebas para reunir información que garantizará que su hijo reciba un órgano compatible. Mediante estos exámenes se evalúa el estado de salud general del niño, es decir, la función cardíaca, pulmonar y renal, el estado nutricional del niño y la presencia de infecciones. Los análisis de sangre, que contribuyen a disminuir las probabilidades de que el órgano donado sea rechazado,
grupo sanguíneo de su hijo
Cada persona tiene un grupo sanguíneo específico: Tipo A+, A-, B+, B-, AB+, AB-, O+ u O-. Cuando se lleva a cabo una transfusión, la sangre de su hijo y la que recibe deben ser compatibles o podría producirse una reacción alérgica. Esta misma reacción puede presentarse también si la sangre que se encuentra en un órgano donado ingresa al cuerpo de su hijo durante un trasplante. Las reacciones alérgicas pueden evitarse por medio de las pruebas de compatibilidad del grupo sanguíneo de su hijo con el del donante.
exámenes del funcionamiento de los riñones, el hígado y cualquier otro órgano vital
estudios virales
Estos exámenes determinan si su hijo posee anticuerpos contra virus como por ejemplo, el citomegalovirus (CMV), que podrían aumentar la probabilidad de rechazo del órgano donado.
Los exámenes de diagnóstico que se realizan son exhaustivos pero necesarios para determinar el cuadro clínico de su hijo. A continuación se enumera una serie de exámenes adicionales que pueden realizarse, aunque muchos de ellos se deciden en forma particular:
análisis de sangre
análisis de orina
ecocardiograma - procedimiento que evalúa la estructura y el funcionamiento del corazón por medio de ondas sonoras que se registran en un sensor electrónico que, a su vez, produce una imagen en movimiento del corazón y las válvulas cardíacas.
electrocardiograma (su sigla en inglés es ECG o EKG) - examen que registra la actividad eléctrica del corazón, que muestra los ritmos anormales (arritmias o disritmias) y que detecta el daño del músculo cardíaco.
cateterismo cardíaco - procedimiento de diagnóstico en el que se introduce un tubo pequeño y delgado (catéter) a través de una vena o una arteria hasta llegar al corazón para ver el corazón y los vasos sanguíneos. Se administra un contraste yodado (un tinte líquido incoloro) a través del catéter y se toman radiografías en movimiento a medida que el tinte se desplaza hacia el corazón.
imágenes por resonancia magnética (IRM) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del cuerpo.
biopsia del pulmón - procedimiento en el que se toman muestras de tejido de un pulmón (con aguja o durante una intervención quirúrgica) para examinarlas bajo microscopio.
imágenes cardiacas con técnica MUGA - estudio por imágenes para visualizar el movimiento de las paredes del corazón y determinar la cantidad de sangre expulsada con cada latido.
cultivo de esputo - examen de diagnóstico que se realiza con las flemas expulsadas de los pulmones hacia la boca. y que suele llevarse a cabo para determinar la presencia de una infección.
pruebas de funcionamiento pulmonar - estudios de diagnóstico que ayudan a medir la capacidad de los pulmones para realizar apropiadamente el intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono. Generalmente, estos estudios se realizan con aparatos especiales en los que el niño debe respirar.
prueba de la tuberculosis (TB)
tomografía computarizada torácica de los pulmones (También llamada TC o TAC.) - procedimiento de imágenes diagnósticas que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TC muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, el tejido adiposo y los órganos. Las tomografías computarizadas muestran más detalles que las radiografías generales.
El equipo de trasplante considerará toda la información de las entrevistas, los antecedentes médicos, el examen físico y los exámenes de diagnóstico de su hijo para determinar si puede ser candidato para un trasplante de pulmón. Después de la evaluación y una vez que haya sido aceptado para un trasplante de pulmón, su hijo pasará a formar parte de la lista de la Red Internacional de Distribución de órganos (UNOS).
El equipo de trasplante de pulmón:
El grupo de especialistas involucrado en el cuidado de los niños que se someten a un procedimiento de trasplante suele denominarse el "equipo de trasplante", y todos sus miembros trabajan en forma conjunta para maximizar las probabilidades de un trasplante exitoso. El equipo de trasplante de pulmón está compuesto por:
cirujanos de trasplante - médicos especializados en trasplantes que realizarán la cirugía y que coordinarán a todos los miembros del equipo. Realizan un seguimiento de su hijo antes del trasplante y aun después de que se da al niño de alta.
neumólogos - médicos que se especializan en el funcionamiento y las enfermedades de los pulmones. Además, participarán en el tratamiento de su hijo antes y después de la cirugía.
enfermera o enfermero coordinador del trasplante - enfermera o enfermero que organiza todos los aspectos de los cuidados que se le proporcionarán a su hijo antes y después del trasplante. Esta persona será la encargada de educar al paciente y de coordinar los exámenes de diagnóstico con los cuidados de seguimiento.
trabajadores sociales - profesionales que ofrecerán contención y ayuda a su familia para enfrentar las diferentes situaciones que pudieran surgir, entre las que se incluyen el alojamiento, transporte, financiamiento y algunos asuntos legales. También pueden ayudarle a coordinar métodos de aprendizaje alternativos para que su hijo no se atrase en la escuela.
nutricionistas - profesionales que trabajarán estrechamente con usted y su familia para ayudarlo a satisfacer las necesidades nutricionales de su hijo antes y después del trasplante.
fisioterapeutas - profesionales que ayudarán a su hijo a recuperar su independencia, su fortaleza y su resistencia después del trasplante.
asistencia pastoral - capellanes que proporcionarán apoyo y asistencia espiritual.
otros miembros del equipo - otros miembros del equipo evaluarán a su hijo antes del trasplante y proporcionarán cuidados de seguimiento según sea necesario. Entre estos miembros pueden encontrarse:
farmacéuticos
anestesiólogos
terapeutas respiratorios
cardiólogos
hematólogos
urólogos
nefrólogos
especialistas en enfermedades infecciosas
técnicos de laboratorio
psicólogos
especialistas en niños
¿Cuánto hay que esperar para obtener un pulmón nuevo?
Desafortunadamente, no existe una respuesta concreta a esta pregunta. Es posible que su hijo esté uno o dos años en la lista de espera antes de que aparezca un órgano adecuado. Durante este tiempo, los médicos y el equipo de trasplante de su hijo realizarán un seguimiento minucioso de su condición. También se encuentran disponibles diversos grupos que brindan apoyo para sobrellevar este período de espera.
¿Cómo se notifica la disponibilidad de un pulmón?
Cada equipo de trasplante tiene sus propias pautas específicas en lo que respecta a la espera de las personas en la lista de trasplantes y a la notificación de la disponibilidad de un órgano donado. En la mayoría de los casos, se le notificará del hallazgo a la familia del paciente por teléfono o mediante un localizador, y ésta deberá presentarse en el hospital inmediatamente para que el niño pueda recibir la preparación adecuada para el trasplante.
¿En qué consiste la cirugía de trasplante de pulmón?
Una vez que se le notifica que se dispone de un órgano para su hijo, usted y él deberán presentarse inmediatamente en el hospital. Esto puede suceder en cualquier momento, por lo que siempre deberá estar preparado. Una vez en el hospital, el niño será sometido a algunos análisis de sangre finales para confirmar la compatibilidad del órgano.
Luego, se llevará al niño al quirófano. Las cirugías de trasplante puede requerir de seis a doce horas, pero esto puede variar considerablemente en cada caso particular y según el tipo de cirugía. En el trasplante de un solo pulmón su hijo es operado bajo anestesia general. En este tipo de trasplante, no siempre es necesario tener una derivación cardiopulmonar (redireccionamiento de la sangre a través de una bomba de circulación extracorpórea).
Sin embargo, si se trasplantan dos pulmones separados, a menudo la derivación cardiopulmonar es necesaria. Los trasplantes corazón-pulmón siempre requieren el uso de derivación cardiopulmonar.
Durante el procedimiento, un miembro del equipo de trasplante lo mantendrá informado sobre el progreso de la operación.
Cuidados posoperatorios para el trasplante de pulmón:
Luego de la cirugía, su hijo será llevado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para controlar su condición más eficazmente. El tiempo que su hijo deba permanecer en esta unidad dependerá del trastorno particular que lo afecte. Una vez estabilizado, será enviado a la unidad especial del hospital que atiende a los pacientes que se someten a trasplantes de pulmón. donde se controlará estrictamente su evolución. Usted recibirá la preparación necesaria relacionada con todos los aspectos del cuidado de su hijo durante este período. Esto incluirá la información que su equipo de trasplante le brindará sobre medicamentos, actividades, seguimiento, dieta y otras instrucciones específicas.
¿Qué es el rechazo?
El rechazo es una reacción normal del cuerpo a un objeto extraño. Cuando se coloca un pulmón nuevo en el cuerpo de un niño, el cuerpo considera al órgano trasplantado como una amenaza e intenta atacarlo. El sistema inmune fabrica anticuerpos para intentar destruirlo, sin reparar en que el órgano trasplantado es beneficioso. Para permitir que el hígado se adapte satisfactoriamente en un cuerpo nuevo, se deben administrar medicamentos cuya función es forzar al sistema inmune a aceptar el trasplante.
¿Cuáles son los síntomas del rechazo?
A continuación se enumeran los síntomas más comunes del rechazo. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:
fiebre
escalofríos
Dolores como de refriado o gripa.
disminución de la cantidad de orina o de pañales mojados
dificultad para respirar
Dolor en el pulmón transplantado.
El equipo de trasplante de su hijo le dirá con quién comunicarse inmediatamente si se presenta alguno de estos síntomas.
¿Cómo prevenir el rechazo?
El niño deberá tomar medicamentos antirrechazo durante toda su vida. Tenga en cuenta que cada niño es único y que cada equipo de trasplante tiene preferencia por distintos medicamentos. Entre los medicamentos antirrechazo más utilizados se incluyen los siguientes:
ciclosporina
tacrolimus
micofenolato mofetil
prednisona
azatioprina
Debido a que los medicamentos antirrechazo afectan el sistema inmune, los niños que reciben un trasplante correrán mayor riesgo de contraer infecciones. Por lo tanto, deberá mantenerse el equilibrio entre la prevención del rechazo y que su hijo se vuelva muy susceptible a la infección. Se realizarán análisis de sangre periódicos para medir la cantidad de medicamentos en el cuerpo a fin de asegurarse de que su hijo no reciba una dosis excesiva o insuficiente de dichos medicamentos. Los glóbulos blancos también constituyen un indicador importante de las dosis de medicamentos que el niño necesita.
¿Qué sucede con las infecciones?
El riesgo de infección es especialmente alto en los primeros meses debido a que las dosis de medicamentos antirrechazo son mayores durante esta etapa. Como consecuencia, es probable que su hijo necesite tomar medicamentos para evitar la aparición de otras infecciones. Entre las que más pueden llegar a afectarlo se incluyen las infecciones micóticas orales (aftas), el herpes y los virus respiratorios.
Seguimiento del trasplante de pulmón:
El equipo de trasplante realizará un seguimiento muy estrecho de su hijo una vez que éste abandone el hospital. Esto permitirá controlarlo estrictamente y, además, supervisar el funcionamiento del pulmón trasplantado. Las visitas de seguimiento pueden incluir lo siguiente:
Examen físico completo.
Rayos X del pecho.
Análisis de sangre.
Exámenes de la función de los pulmones.
Educación permanente para usted y su hijo.
Cambios de medicamentos.
Los niños que se someten a un trasplante de pulmón necesitarán un seguimiento de por vida con médicos especialistas en medicamentos para trasplantes. En el caso que se presenten síntomas de rechazo, resulta de vital importancia respetar las citas con el cirujano que realizó el trasplante de su hijo, al igual que mantener un contacto permanente con el equipo de trasplante. Los padres (y el receptor, cuando tiene la edad suficiente) constituyen el más inmediato sistema de detección de signos de rechazo. Deben comprender y reconocer las señales y los síntomas, e informar al equipo de trasplante lo antes posible sobre esta situación.
Perspectiva a largo plazo para un niño luego de un trasplante de pulmón:
Las personas que se someten a un trasplante deben afrontar un proceso que durará toda su vida. Se les administrarán medicamentos que impiden que el sistema inmune ataque el órgano trasplantado y otros que evitan los efectos secundarios de los medicamentos antirrechazo, como por ejemplo, las infecciones. Resulta esencial realizar visitas frecuentes y mantener un contacto estrecho con el equipo de trasplante. También es de vital importancia conocer los síntomas de rechazo del órgano (además de controlarlos diariamente). Cuando el niño alcanza una edad determinada, necesitará más información acerca de los medicamentos antirrechazo (su función y los signos de rechazo) para poder cuidar de sí mismo de manera independiente.
Cada niño es único y cada trasplante es diferente. Debido a que los médicos y científicos aprenden cada día más acerca de la reacción del cuerpo frente a los órganos trasplantados y a que también buscan diversos métodos para optimizar los trasplantes, los resultados de este tipo de intervenciones son cada vez más alentadores.
Trasplante de Pulmón
¿Qué es un trasplante de pulmón?
Un transplante de pulmón es un procedimiento quirúrgico que se realiza para extirpar uno o ambos pulmones enfermos de un paciente y reemplazarlo por uno sano de otra persona. La mayoría de los pulmones que se trasplantan provienen de donantes de órganos fallecidos. Este tipo de trasplante se denomina trasplante cadavérico. Los adultos sanos y no fumadores compatibles pueden donar una parte (un lóbulo) de uno de sus pulmones. Este tipo de trasplante se denomina trasplante de donante vivo. Las personas que donan una parte de un pulmón pueden vivir vidas saludables con el tejido pulmonar remanente.
Varios tipos de procedimientos de trasplante de pulmón incluyen los trasplantes de pulmón único (trasplante de un pulmón); de pulmón doble, bilateral secuencial o bilateral único (trasplante de los dos pulmones), y simultáneo de pulmón y corazón (trasplante de ambos pulmones y del corazón tomados de un único donante). El tipo de procedimiento que se realiza depende de la afección del receptor.
¿Por qué se recomienda el trasplante de pulmón?
El trasplante de pulmón es una opción de tratamiento para niños y adultos jóvenes con fibrosis quística (su sigla en inglés es CF) severa, con enfermedad pulmonar en etapa terminal y otras enfermedades pulmonares crónicas. En niños, adolescentes y adultos jóvenes, la fibrosis quística es la enfermedad subyacente más común que puede requerir un trasplante de pulmón. Algunas de las otras enfermedades que pueden requerir la misma intervención en esta población incluyen las siguientes:
displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica (su sigla en inglés es CLD) (es un término general para problemas respiratorios a largo plazo en bebés prematuros, problemas que se presentan como consecuencia de lesiones pulmonares en bebés que deben utilizar un respirador mecánico y oxígeno para respirar)
hipertensión pulmonar (presión excesiva en las arterias de los pulmones)
enfermedad del corazón o defectos cardiacos que afectan los pulmones (pueden requerir un trasplante corazón-pulmón)
fibrosis pulmonar (cicatrización del pulmón)
Los trasplantes de pulmón ahora pueden realizarse a cualquier edad - desde recién nacidos hasta adultos. El médico de su hijo tratará con usted los criterios de selección de trasplante.
¿Cuántos niños en Estados Unidos necesitan un trasplante de pulmón?
Visite el sitio la Red Unida para Compartir órganos (United Network for Organ Sharing, en inglés UNOS) para obtener las estadísticas de los pacientes en lista de espera para recibir un trasplante de pulmón; y para conocer la cantidad de pacientes que recibieron un trasplante este año.
¿Cuál es el origen de los órganos trasplantados?
La mayoría de los pulmones que se trasplantan provienen de donantes de órganos fallecidos. Estas personas son adultos o niños cuyo estado de salud se considera crítico y que no lograrán sobrevivir debido a la enfermedad que los afecta. En el caso de un adulto, es probable que la persona haya aceptado donar sus órganos con anterioridad a enfermarse. Los padres o los cónyuges de un paciente terminal también tomar la decisión de donar los órganos de su ser querido. Un último punto a tener en cuenta es que los donantes pueden ser originarios de cualquier lugar de Estados Unidos. Este tipo de trasplante se denomina trasplante cadavérico.
¿Cómo se asignan los órganos para trasplante?
En Estados Unidos, la asociación responsable de la distribución de órganos para trasplantes es la Red Internacional de Distribución de órganos (UNOS). Esta entidad supervisa la asignación de diferentes tipos de trasplantes, entre los que se incluyen los trasplantes de hígado, de riñón, de páncreas, de corazón, de pulmón y de córnea.
La UNOS recibe información proveniente de hospitales y centros médicos de todo el país acerca de los adultos y los niños que necesitan un trasplante. El equipo médico que atiende a su hijo debe enviar los datos del niño a la UNOS y actualizarlos cada vez que se produzcan cambios en su estado clínico.
Una vez que la UNOS recibe los datos de los hospitales locales, las personas en espera de un trasplante de pulmón se colocan en la lista de espera y se les proporciona un código según su "estado".
Cuando se encuentra disponible un pulmón donado, una computadora busca los datos de todas las personas que se encuentran en la lista de espera para trasplante de pulmón y rechaza a aquéllos que no son compatibles con el órgano disponible. Se confecciona una lista nueva con los candidatos que cumplen con los requisitos y se considera para el trasplante a la persona en ella. Si por alguna razón se determina que esa persona no es un candidato adecuado, se considera a la siguiente en la lista y así sucesivamente. Algunos de los motivos por los cuales podría no considerarse apta a una persona para un trasplante y, por consiguiente, considerar a una que se encuentra más abajo en la lista, son el tamaño del órgano donado y la distancia geográfica entre el donante y el receptor.
¿Cómo ingresa mi hijo en la lista de espera para un pulmón nuevo?
Para determinar si es posible que su hijo forme parte de una lista de espera para recibir un trasplante, se debe llevar a cabo una amplia evaluación, la cual incluye los siguientes exámenes:
análisis de sangre
exámenes de diagnóstico
evaluación psicológica y social del niño (si tiene la edad suficiente para ello) y de la familia
Se realizan pruebas para reunir información que garantizará que su hijo reciba un órgano compatible. Mediante estos exámenes se evalúa el estado de salud general del niño, es decir, la función cardíaca, pulmonar y renal, el estado nutricional del niño y la presencia de infecciones. Los análisis de sangre, que contribuyen a disminuir las probabilidades de que el órgano donado sea rechazado,
grupo sanguíneo de su hijo
Cada persona tiene un grupo sanguíneo específico: Tipo A+, A-, B+, B-, AB+, AB-, O+ u O-. Cuando se lleva a cabo una transfusión, la sangre de su hijo y la que recibe deben ser compatibles o podría producirse una reacción alérgica. Esta misma reacción puede presentarse también si la sangre que se encuentra en un órgano donado ingresa al cuerpo de su hijo durante un trasplante. Las reacciones alérgicas pueden evitarse por medio de las pruebas de compatibilidad del grupo sanguíneo de su hijo con el del donante.
exámenes del funcionamiento de los riñones, el hígado y cualquier otro órgano vital
estudios virales
Estos exámenes determinan si su hijo posee anticuerpos contra virus como por ejemplo, el citomegalovirus (CMV), que podrían aumentar la probabilidad de rechazo del órgano donado.
Los exámenes de diagnóstico que se realizan son exhaustivos pero necesarios para determinar el cuadro clínico de su hijo. A continuación se enumera una serie de exámenes adicionales que pueden realizarse, aunque muchos de ellos se deciden en forma particular:
análisis de sangre
análisis de orina
ecocardiograma - procedimiento que evalúa la estructura y el funcionamiento del corazón por medio de ondas sonoras que se registran en un sensor electrónico que, a su vez, produce una imagen en movimiento del corazón y las válvulas cardíacas.
electrocardiograma (su sigla en inglés es ECG o EKG) - examen que registra la actividad eléctrica del corazón, que muestra los ritmos anormales (arritmias o disritmias) y que detecta el daño del músculo cardíaco.
cateterismo cardíaco - procedimiento de diagnóstico en el que se introduce un tubo pequeño y delgado (catéter) a través de una vena o una arteria hasta llegar al corazón para ver el corazón y los vasos sanguíneos. Se administra un contraste yodado (un tinte líquido incoloro) a través del catéter y se toman radiografías en movimiento a medida que el tinte se desplaza hacia el corazón.
imágenes por resonancia magnética (IRM) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del cuerpo.
biopsia del pulmón - procedimiento en el que se toman muestras de tejido de un pulmón (con aguja o durante una intervención quirúrgica) para examinarlas bajo microscopio.
imágenes cardiacas con técnica MUGA - estudio por imágenes para visualizar el movimiento de las paredes del corazón y determinar la cantidad de sangre expulsada con cada latido.
cultivo de esputo - examen de diagnóstico que se realiza con las flemas expulsadas de los pulmones hacia la boca. y que suele llevarse a cabo para determinar la presencia de una infección.
pruebas de funcionamiento pulmonar - estudios de diagnóstico que ayudan a medir la capacidad de los pulmones para realizar apropiadamente el intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono. Generalmente, estos estudios se realizan con aparatos especiales en los que el niño debe respirar.
prueba de la tuberculosis (TB)
tomografía computarizada torácica de los pulmones (También llamada TC o TAC.) - procedimiento de imágenes diagnósticas que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TC muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, el tejido adiposo y los órganos. Las tomografías computarizadas muestran más detalles que las radiografías generales.
El equipo de trasplante considerará toda la información de las entrevistas, los antecedentes médicos, el examen físico y los exámenes de diagnóstico de su hijo para determinar si puede ser candidato para un trasplante de pulmón. Después de la evaluación y una vez que haya sido aceptado para un trasplante de pulmón, su hijo pasará a formar parte de la lista de la Red Internacional de Distribución de órganos (UNOS).
El equipo de trasplante de pulmón:
El grupo de especialistas involucrado en el cuidado de los niños que se someten a un procedimiento de trasplante suele denominarse el "equipo de trasplante", y todos sus miembros trabajan en forma conjunta para maximizar las probabilidades de un trasplante exitoso. El equipo de trasplante de pulmón está compuesto por:
cirujanos de trasplante - médicos especializados en trasplantes que realizarán la cirugía y que coordinarán a todos los miembros del equipo. Realizan un seguimiento de su hijo antes del trasplante y aun después de que se da al niño de alta.
neumólogos - médicos que se especializan en el funcionamiento y las enfermedades de los pulmones. Además, participarán en el tratamiento de su hijo antes y después de la cirugía.
enfermera o enfermero coordinador del trasplante - enfermera o enfermero que organiza todos los aspectos de los cuidados que se le proporcionarán a su hijo antes y después del trasplante. Esta persona será la encargada de educar al paciente y de coordinar los exámenes de diagnóstico con los cuidados de seguimiento.
trabajadores sociales - profesionales que ofrecerán contención y ayuda a su familia para enfrentar las diferentes situaciones que pudieran surgir, entre las que se incluyen el alojamiento, transporte, financiamiento y algunos asuntos legales. También pueden ayudarle a coordinar métodos de aprendizaje alternativos para que su hijo no se atrase en la escuela.
nutricionistas - profesionales que trabajarán estrechamente con usted y su familia para ayudarlo a satisfacer las necesidades nutricionales de su hijo antes y después del trasplante.
fisioterapeutas - profesionales que ayudarán a su hijo a recuperar su independencia, su fortaleza y su resistencia después del trasplante.
asistencia pastoral - capellanes que proporcionarán apoyo y asistencia espiritual.
otros miembros del equipo - otros miembros del equipo evaluarán a su hijo antes del trasplante y proporcionarán cuidados de seguimiento según sea necesario. Entre estos miembros pueden encontrarse:
farmacéuticos
anestesiólogos
terapeutas respiratorios
cardiólogos
hematólogos
urólogos
nefrólogos
especialistas en enfermedades infecciosas
técnicos de laboratorio
psicólogos
especialistas en niños
¿Cuánto hay que esperar para obtener un pulmón nuevo?
Desafortunadamente, no existe una respuesta concreta a esta pregunta. Es posible que su hijo esté uno o dos años en la lista de espera antes de que aparezca un órgano adecuado. Durante este tiempo, los médicos y el equipo de trasplante de su hijo realizarán un seguimiento minucioso de su condición. También se encuentran disponibles diversos grupos que brindan apoyo para sobrellevar este período de espera.
¿Cómo se notifica la disponibilidad de un pulmón?
Cada equipo de trasplante tiene sus propias pautas específicas en lo que respecta a la espera de las personas en la lista de trasplantes y a la notificación de la disponibilidad de un órgano donado. En la mayoría de los casos, se le notificará del hallazgo a la familia del paciente por teléfono o mediante un localizador, y ésta deberá presentarse en el hospital inmediatamente para que el niño pueda recibir la preparación adecuada para el trasplante.
¿En qué consiste la cirugía de trasplante de pulmón?
Una vez que se le notifica que se dispone de un órgano para su hijo, usted y él deberán presentarse inmediatamente en el hospital. Esto puede suceder en cualquier momento, por lo que siempre deberá estar preparado. Una vez en el hospital, el niño será sometido a algunos análisis de sangre finales para confirmar la compatibilidad del órgano.
Luego, se llevará al niño al quirófano. Las cirugías de trasplante puede requerir de seis a doce horas, pero esto puede variar considerablemente en cada caso particular y según el tipo de cirugía. En el trasplante de un solo pulmón su hijo es operado bajo anestesia general. En este tipo de trasplante, no siempre es necesario tener una derivación cardiopulmonar (redireccionamiento de la sangre a través de una bomba de circulación extracorpórea).
Sin embargo, si se trasplantan dos pulmones separados, a menudo la derivación cardiopulmonar es necesaria. Los trasplantes corazón-pulmón siempre requieren el uso de derivación cardiopulmonar.
Durante el procedimiento, un miembro del equipo de trasplante lo mantendrá informado sobre el progreso de la operación.
Cuidados posoperatorios para el trasplante de pulmón:
Luego de la cirugía, su hijo será llevado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para controlar su condición más eficazmente. El tiempo que su hijo deba permanecer en esta unidad dependerá del trastorno particular que lo afecte. Una vez estabilizado, será enviado a la unidad especial del hospital que atiende a los pacientes que se someten a trasplantes de pulmón. donde se controlará estrictamente su evolución. Usted recibirá la preparación necesaria relacionada con todos los aspectos del cuidado de su hijo durante este período. Esto incluirá la información que su equipo de trasplante le brindará sobre medicamentos, actividades, seguimiento, dieta y otras instrucciones específicas.
¿Qué es el rechazo?
El rechazo es una reacción normal del cuerpo a un objeto extraño. Cuando se coloca un pulmón nuevo en el cuerpo de un niño, el cuerpo considera al órgano trasplantado como una amenaza e intenta atacarlo. El sistema inmune fabrica anticuerpos para intentar destruirlo, sin reparar en que el órgano trasplantado es beneficioso. Para permitir que el hígado se adapte satisfactoriamente en un cuerpo nuevo, se deben administrar medicamentos cuya función es forzar al sistema inmune a aceptar el trasplante.
¿Cuáles son los síntomas del rechazo?
A continuación se enumeran los síntomas más comunes del rechazo. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:
fiebre
escalofríos
Dolores como de refriado o gripa.
disminución de la cantidad de orina o de pañales mojados
dificultad para respirar
Dolor en el pulmón transplantado.
El equipo de trasplante de su hijo le dirá con quién comunicarse inmediatamente si se presenta alguno de estos síntomas.
¿Cómo prevenir el rechazo?
El niño deberá tomar medicamentos antirrechazo durante toda su vida. Tenga en cuenta que cada niño es único y que cada equipo de trasplante tiene preferencia por distintos medicamentos. Entre los medicamentos antirrechazo más utilizados se incluyen los siguientes:
ciclosporina
tacrolimus
micofenolato mofetil
prednisona
azatioprina
Debido a que los medicamentos antirrechazo afectan el sistema inmune, los niños que reciben un trasplante correrán mayor riesgo de contraer infecciones. Por lo tanto, deberá mantenerse el equilibrio entre la prevención del rechazo y que su hijo se vuelva muy susceptible a la infección. Se realizarán análisis de sangre periódicos para medir la cantidad de medicamentos en el cuerpo a fin de asegurarse de que su hijo no reciba una dosis excesiva o insuficiente de dichos medicamentos. Los glóbulos blancos también constituyen un indicador importante de las dosis de medicamentos que el niño necesita.
¿Qué sucede con las infecciones?
El riesgo de infección es especialmente alto en los primeros meses debido a que las dosis de medicamentos antirrechazo son mayores durante esta etapa. Como consecuencia, es probable que su hijo necesite tomar medicamentos para evitar la aparición de otras infecciones. Entre las que más pueden llegar a afectarlo se incluyen las infecciones micóticas orales (aftas), el herpes y los virus respiratorios.
Seguimiento del trasplante de pulmón:
El equipo de trasplante realizará un seguimiento muy estrecho de su hijo una vez que éste abandone el hospital. Esto permitirá controlarlo estrictamente y, además, supervisar el funcionamiento del pulmón trasplantado. Las visitas de seguimiento pueden incluir lo siguiente:
Examen físico completo.
Rayos X del pecho.
Análisis de sangre.
Exámenes de la función de los pulmones.
Educación permanente para usted y su hijo.
Cambios de medicamentos.
Los niños que se someten a un trasplante de pulmón necesitarán un seguimiento de por vida con médicos especialistas en medicamentos para trasplantes. En el caso que se presenten síntomas de rechazo, resulta de vital importancia respetar las citas con el cirujano que realizó el trasplante de su hijo, al igual que mantener un contacto permanente con el equipo de trasplante. Los padres (y el receptor, cuando tiene la edad suficiente) constituyen el más inmediato sistema de detección de signos de rechazo. Deben comprender y reconocer las señales y los síntomas, e informar al equipo de trasplante lo antes posible sobre esta situación.
Perspectiva a largo plazo para un niño luego de un trasplante de pulmón:
Las personas que se someten a un trasplante deben afrontar un proceso que durará toda su vida. Se les administrarán medicamentos que impiden que el sistema inmune ataque el órgano trasplantado y otros que evitan los efectos secundarios de los medicamentos antirrechazo, como por ejemplo, las infecciones. Resulta esencial realizar visitas frecuentes y mantener un contacto estrecho con el equipo de trasplante. También es de vital importancia conocer los síntomas de rechazo del órgano (además de controlarlos diariamente). Cuando el niño alcanza una edad determinada, necesitará más información acerca de los medicamentos antirrechazo (su función y los signos de rechazo) para poder cuidar de sí mismo de manera independiente.
Cada niño es único y cada trasplante es diferente. Debido a que los médicos y científicos aprenden cada día más acerca de la reacción del cuerpo frente a los órganos trasplantados y a que también buscan diversos métodos para optimizar los trasplantes, los resultados de este tipo de intervenciones son cada vez más alentadores.
sintomas de fibrosis quistica
¿Cuáles son los síntomas de la CF?
La CF puede presentar diferentes síntomas que van de leves a graves. Algunos de los síntomas más comunes son:
Tos o sibilancia
Infecciones pulmonares repetidas, como neumonía y bronquitis
Falta de aire
Falta de crecimiento, a pesar de tener un gran apetito
Bloqueo intestinal, llamado íleo meconial, en un recién nacido (causado por el espesamiento de las deposiciones de color verdoso características de los recién nacidos durante sus primeros días de vida)
Deposiciones grasosas y voluminosas
Infertilidad en los hombres afectados debido al bloqueo o ausencia del conducto (vas deferens) que transporta el esperma desde los testículos
Muchas de las infecciones pulmonares en las personas con CF son causadas por una bacteria llamada Pseudomonas aeruginosa, que rara vez causa problemas a las personas sanas. Con frecuencia, los antibióticos no pueden eliminar totalmente esta bacteria de los pulmones y estas infecciones contribuyen al daño pulmonar.
La mayoría de los niños con CF son lo suficientemente sanos para hacer ejercicio y asistir a la escuela.3 Los médicos recomiendan a las personas con CF hacer ejercicio, ya que ayuda a disolver la mucosidad en los pulmones y fortalece el corazón y los pulmones
La CF puede presentar diferentes síntomas que van de leves a graves. Algunos de los síntomas más comunes son:
Tos o sibilancia
Infecciones pulmonares repetidas, como neumonía y bronquitis
Falta de aire
Falta de crecimiento, a pesar de tener un gran apetito
Bloqueo intestinal, llamado íleo meconial, en un recién nacido (causado por el espesamiento de las deposiciones de color verdoso características de los recién nacidos durante sus primeros días de vida)
Deposiciones grasosas y voluminosas
Infertilidad en los hombres afectados debido al bloqueo o ausencia del conducto (vas deferens) que transporta el esperma desde los testículos
Muchas de las infecciones pulmonares en las personas con CF son causadas por una bacteria llamada Pseudomonas aeruginosa, que rara vez causa problemas a las personas sanas. Con frecuencia, los antibióticos no pueden eliminar totalmente esta bacteria de los pulmones y estas infecciones contribuyen al daño pulmonar.
La mayoría de los niños con CF son lo suficientemente sanos para hacer ejercicio y asistir a la escuela.3 Los médicos recomiendan a las personas con CF hacer ejercicio, ya que ayuda a disolver la mucosidad en los pulmones y fortalece el corazón y los pulmones
viernes, 24 de octubre de 2008
Bienvenidos a mi BLOG
Aqui publicare todo lo relacionado con fibrosis quistica ya que dandonos cuenta de que el mundo actual 1 de cada de 1000 personas sufren de esta enfermedad espero sus comentarios ya que esto es para ustedes.
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